FORMULIR PENERIMAAN PESERTA DIDIK BARU TAHUN 2025

Silahkan isi Formulir pendaftaran di bawah ini dengan data yang benar sesuai Akta Kelahiran dan Kartu Keluarga

JALUR PENDAFTARAN Pilih Jalur Pendaftaran Umum Prestasi Zonasi Afirmasi Perpindahan Orang Tua

DATA CALON SISWA

NAMA LENGKAP (wajib diisi) NAMA PANGGILAN (wajib diisi) N I S N (wajib diisi) JENIS KELAMIN Pilih Jenis Kelamin LAKI-LAKI PEREMPUAN TEMPAT LAHIR (wajib diisi) TANGGAL LAHIR (wajib diisi) AGAMA Pilih Agama ISLAM KRISTEN KATOLIK HINDU BUDHA KHONGHUCU NIK ANAK KE (wajib diisi) ANAK Pilih Anak KANDUNG TIRI YATIM BAHASA (wajib diisi) NO TELPON SISWA (wajib diisi) ALAMAT SISWA (wajib diisi) JARAK DARI RUMAH (wajib diisi) TRANSPORTASI KE SEKOLAH (wajib diisi) GOLONGAN DARAH Pilih Golongan Darah O A B AB PENYAKIT YG PERNAH DI DERITA KELAINAN FISIK TINGGI BADAN BERAT BADAN ORGANISASI YG PERNAH DIIKUTI ASAL SEKOLAH (wajib diisi) ALAMAT ASAL SEKOLAH (wajib diisi) NO AKTE KELAHIRAN (wajib diisi)

DATA ORANG TUA - AYAH

NAMA AYAH (wajib diisi) TEMPAT LAHIR (wajib diisi) TANGGAL LAHIR (wajib diisi) AGAMA Pilih Agama ISLAM KRISTEN KATOLIK HINDU BUDHA KHONGHUCU N I K (wajib diisi) PENDIDIKAN TERAKHIR Pilih Jenjang Pendidikan SD SLTP D1 SLTA D2 D3 D4 S1 S2 S3 PEKERJAAN Pilih Pekerjaan PNS Tidak bekerja (Di rumah saja) Guru Dosen Petani / kebun Dokter Bidan Perawat Pegawai Swasta Wiraswasta /Pengusaha Buruh Sopir Ibu rumah tangga (IRT) Pensiunan Pedagang Nelayan / Perikanan TNI Karyawan Honorer Mekanik Wartawan Pengacara Notaris Psikiater/ Psikolog Kepolisisan RI PENGHASILAN (wajib diisi) ALAMAT (wajib diisi) NO HP (wajib diisi) STATUS AYAH Pilihan HIDUP MATI

DATA ORANG TUA - IBU

NAMA IBU (wajib diisi) TEMPAT LAHIR (wajib diisi) TANGGAL LAHIR (wajib diisi) AGAMA Pilih Agama ISLAM KRISTEN KATOLIK HINDU BUDHA KHONGHUCU N I K (wajib diisi) PENDIDIKAN TERAKHIR Pilih Jenjang Pendidikan SD SLTP D1 SLTA D2 D3 D4 S1 S2 S3 PEKERJAAN Pilih Pekerjaan PNS Tidak bekerja (Di rumah saja) Guru Dosen Petani / kebun Dokter Bidan Perawat Pegawai Swasta Wiraswasta /Pengusaha Buruh Sopir Ibu rumah tangga (IRT) Pensiunan Pedagang Nelayan / Perikanan TNI Karyawan Honorer Mekanik Wartawan Pengacara Notaris Psikiater/ Psikolog Kepolisisan RI PENGHASILAN (wajib diisi) ALAMAT (wajib diisi) NO HP (wajib diisi) STATUS IBU Pilihan HIDUP MATI

DATA ORANG TUA - WALI

NAMA WALI (wajib diisi) ALAMAT (wajib diisi) NO HP (wajib diisi) STATUS WALI (wajib diisi)

DATA TAMBAHAN

PHOTO (jika ada)